犬髌骨脱位是宠物临床常见的疾病，在各种致病因素的作用下，导致患犬髌骨无法位于滑车沟内的正常解剖位置，无法正常维持并参与膝关节的伸缩运动机能，从而出现不同程度的行走机能障碍，患肢行走呈现不同程度的跛行，甚至瘫痪。本研究通过理学检查结合X线对196例犬髌骨进行诊断评估(Ⅱ级脱位有103例，占52.55%;Ⅲ级脱位84例，占42.86%;Ⅳ级有9例，占4.60%)，并分别采取相应的修复术(滑车沟加深术、股四头肌游离术、囊外“8"字人工韧带抗旋转术、胫骨结节移位术以及股二头肌游离术的组合)治疗，结果193例康复，3例未康复(1例并发前十字韧带断裂，2例并发慢性退行性关节疾病)，康复率达98.47%。

1 诊断方法

1.1  髌骨脱位诊断

      1.1.1 髌骨脱位理学检查

      临床上，根据理学检查动物跛行情况及髌骨位置分级标准如下表1。

表1  髌骨脱位临床分级标准

      1.1.2 髌骨脱位影像学检查

        患犬仰卧位保定，两后肢拉直内旋，腹背位片按照髋关节评估的方法标准摆位，侧位片按照内外侧摆位，膝关节屈曲成90度投射X线检查。X线正位片除可见脱出的髌骨是位于股骨内侧或外侧外，还可见滑车沟的深浅、胫骨近端转位及股胫关节角度等异常。对手术方案的制定、术后预后有着重要的作用。

1.2  康复的判定

      术后6个月内定期复查，通过临床症状、理学检查及X线检查，行走正常、无明显跛行、无髌骨脱位复发者判定为康复，否则判定为未康复。

2 手术方法

2.1 滑车沟再造

      保持膝关节最大屈曲，滑车沟向上朝向术者，衡量髌骨的宽度以确定再造后的滑车沟的宽度，用骨锯于两侧滑车脊向滑车沟内倾斜45°，锯开滑车脊，两侧滑车脊锯开相通，取出滑车软骨。用灭菌湿润纱布将其包裹，骨挫将滑车沟磨均匀，滑车沟形成原来的倾斜角度。夹取髌骨韧带，将髌骨复回滑车沟内，检验滑车沟的宽度、深度是否合适，确保髌骨能完全在滑车沟内，滑车脊与髌骨等高为宜。

2.2 股四头肌游离及囊外固定

      以髌骨韧带为起点，将股四头肌沿着股骨向近端大转子方向钝性分离，独立出股四头肌。将膝关节做伸屈运动，使股四头肌能保持游离并且与髌骨、胫骨粗隆点在一条直线上。分离胫骨粗隆内外侧的软组织，暴露出胫骨粗隆，将骨钻于胫骨粗隆近端钻一小圆孔，孔直径稍微大于人工韧带的直径为宜。将人工韧带线穿入圆针，于股骨外侧环形穿过籽骨后方，于籽骨前方穿出，向下牵拉韧带线确保韧带线能固定紧靠于籽骨;继续将韧带线环绕膝关节，于预先钻好的胫骨粗隆孔穿出，与韧带线另一端并拢相交，牵拉韧带两端，使韧带线形成“8”环形。分别握住股骨远端及胫骨近端，做膝关节弯曲旋转运动，根据膝关节游离度确定人工韧带囊外固定的松紧度，最后两端打结固定。在本过程中，主要通过以下两个方面评估韧带的松紧度：1、膝关节旋转游离角度缩小，髌骨不被牵拉出滑车沟之外；2、膝关节可以做最大的伸屈运动。

2.3 胫骨结节移位

      将膝关节倣屈曲，胫骨与股骨垂直90°，掌骨紧贴于手术床水平面，用骨膜剥离器剥离附着于胫骨粗隆内侧的肌肉组织，暴露出胫骨粗隆。将骨凿放置于胫骨粗隆上方，将胫骨粗隆凿出一长条形块状。将膝关节伸直，仔细观察股四头肌、髌骨以及分离的胫骨结节是否处于一直线，根据股四头肌与髌骨直线方向来调整胫骨结节平移的程度和位置。将克氏针垂直于胫骨结节植入，穿透骨骼后将克氏针折弯，剪断克氏针。部分犬以同样的方法植入第二根克氏针加固胫骨结节。部分犬则需要于胫骨下端穿一孔，“8”字型环扎克氏针以提高克氏针及胫骨结节的稳定性。

2.4 股二头肌游离

      自股骨后侧面至胫骨后侧面钝性分离出股二头肌，注意避开坐骨神经及隐静脉，分离出与股二头肌附着的软组织，做膝关节伸展，确保膝关节可以完全伸直。

3.结果

3.1   病例资料总结

      表2、3显示：在196例中(单个患肢为1例，如果双侧脱位，则按照2例计算)中，Ⅱ级脱位103例(52%)，Ⅲ级脱位84例(43%)，Ⅳ级脱位9例(5%)。外侧脱位73例(37%)，内侧脱位123例(63%)。品种分布上，贵宾犬175例(89.29%)，博美犬9例(4.59%)，吉娃娃犬6例(3.06%)，杂交犬5例(2.04%)拉斯加犬1例(0.51%)。

表2  196例髌骨脱位级别、类型及术后康复情况

表3  196例髌骨脱位品种分布及术后康复情况

      注：康复是指术后6个月内无髌骨脱位复发现象，行走机能正常，无明显跛行;康复率=康复数占各分类总数的百分比。

      表4显示：单纯的滑车沟加深术可以修复由于滑车沟过浅引起的脱位，Ⅱ级脱位较常用;股四头肌游离术可以释放肌肉的力学；由于长期的髌骨脱位导致膝关节过度扭曲，囊外“8”字人工韧带抗旋转术可以矫正膝关节过度的旋转力量；2例Ⅳ级脱位膝关节无法伸直，采取股二头肌游离释放膝关节屈曲力后，膝关节可以伸直。

表4  196例髌骨脱位不同手术方案康复情况

      注：A：滑车沟加深术；B：股四头肌游离术；C：囊外“8”字人工初带抗旋转术；D：胫骨结节移位术；E:股二头肌游离术。

3.2  手术效果总结

3.2.1 病例1

      图1为一未成年贵宾犬的术前X线片，腹背位片显示双侧髌骨内脱，两侧胫骨近端均有湾曲，关节间隙不均匀；右侧髌骨内脱位与股骨髁完全重叠；左侧胫骨结节生长板未闭合，髌骨内脱位与部分滑车脊重叠。左侧行滑车沟加深术+股四头肌游离术，右侧行滑车沟加深术+股四头肌游离术+胫骨结节移位术后，术后7天X线片可见两侧髌骨均位于滑车沟内，股骨远端与胫骨近端水平面相平行，关节间隙大小均匀，克氏针固定右侧移位的胫骨结节，胫骨结节生长板未闭合，胫骨近端生长板清晰可见，亦有不闭合(见图2)。

图1  病例1第一次术前X线片

图2  病例1第一次术后X线片

       病例1术后56日复查时，左侧恢复良好未见异常，右侧出现跛行，X线片显示右侧髌骨内脱，胫骨近端完全变形，同日拆除克氏针并实施股二头肌游离术，二次术后当日X线片显示右侧髌骨位于滑车沟内，术后89天再次复查髌骨仍位于滑车沟内，恢复良好未见异常(见图3)。

图3 病例1第二次术前术后X线片
（从左至右分别为：术前、术后当日、术后89日）

3.2.2 病例2

      病例2为一13岁龄博美犬，术前X线片显示右侧髌骨外脱，扭转胫骨粗隆外旋，左侧髌骨则内脱；右侧滑车脊表面不规则，髌骨下方脱位于膝关节腔；左侧滑车脊表面有不规则不透明度增加的影响（见图4）。鉴于患犬左侧患肢未出现明显异常，仅对右侧实施滑车沟加深术+股四头肌游离术，术后X线片显示右侧髌骨位于滑车沟内，动物恢复良好。

图4  病例2术前X线片

图5  病例2术后X线片

3.3 膝关节病变

      发生髌骨脱位后，膝关节病变可见滑车脊外侧形成骨赘，但内表面仍正常;两侧股骨髁末端软骨有凹陷，滑车沟内生成新关节软骨且与滑车沟牵系;滑车脊外侧软骨磨损缺失;髌骨体积缩小，髌骨表面有磨损，滑车沟內有关节软骨新构成，滑车脊内侧表面软骨亦有磨损;股骨末端部分关节软骨变性，生成少量骨赘(见图6)。

图6  膝关节病变图片

3.4 术后并发症

      3.4.1 前十字韧带断裂

      术后X线片可见关节腔隙内不透明度增加，充满关节液，关节腔肿胀，胫骨相对股骨远端前倾位移，提示关节积液及前十字韧带断裂(见图7)。

图7  前十字韧带断裂X线片

      3.4.2 退行性关节疾病

      X线片显示股骨远端及胫骨近端均有大量不规则不透明度增加之影像，膝关节腔内有不透明度增加影像，关节腔隙肿胀，提示有关节炎，关节退行性病变形成(见图8)。

图8  退行性关节疾病X线片

4 讨论

4.1 犬髌骨脱位的发病机理

      髌骨脱位是小型犬常见的外科疾病，好发于贵宾、博美、吉娃娃等品种，可分为遗传性及后天性因素。遗传性因素主要是由于滑车沟先天性发育较浅，关节囊松弛使得髋骨易游离出滑车沟之外，髋关节发育不良导致下肢运动不协调，长期引起股骨、胫骨发育弯曲变形、肌肉群变相运动牵拉髌骨脱位。后天性则常见于外伤引起的膝关节侧韧带损伤断裂，膝关节过度松弛、过度旋转运动，导致髌骨游离出滑车沟。在本病例196例(按照单个患肢计算)髌骨脱位病例中，贵宾占89.29%，博美占4.59%，吉娃娃占3.06%，杂交犬占2.04%，阿拉斯加占0.51%。其中除阿拉斯加是由于外伤导致膝关节外侧副韧带断裂过度旋转引起外脱外，其他小型犬只髌骨脱位主要因滑车沟过浅所致。

4.2 髌骨脱位手术方案

      观察患犬步态，四肢协调性，侧卧做膝关节旋转、伸屈运动检查，触诊滑车沟内深度，以判定髌骨脱位类型及原因。镇静状态下，进行标准摆位X线检查，结合影像，综合评估髌骨脱位情况，是否并发关节炎，骨关节面磨损，骨质增生等。采取几何作图法，以股骨近端点与远端点连接成一条直接、股骨关节横切面为一直线，胫骨近端关节面为一直线，如果三条直线相交夹角大于30°，则需要采取截骨矫形术，以确保三点一线。

      临床理学检查、影像学评估用以评估脱位的病因及力学关系，以便采取不同的手术方案，最终确保髌骨位于滑车沟内，股骨中点，髌骨及胫骨粗隆点的作用力位于一条直线。本文中一例阿拉斯加髌骨Ⅱ级外脱是由于外侧副韧带断裂、关节过度旋转所致，仅通过单纯囊外“8"字人工韧带抗旋转术及达到治疗目的。

4.3 髌骨脱位整复术的注意事项

      髌骨脱位整复术应特别注意以下方面：

      (1)切口位置：一般与髌骨脱位同侧，如内脱则采取内侧切口，外脱则采取外切口，内脱位侧肌肉软组织及关节囊较密集牵拉髌骨韧带，需要切开释放。

      (2)关节附属结构检查：关节囊切开后，需检查前十字韧带、半月板、关节软骨面是否存在病变，术后预后不良，必要时需采取相应的措施。

      (3)滑车沟加深过程中，膝关节呈屈曲状，注意保护前十字韧带，同时使用灭菌生理盐水给予降温。

      (4)稳定性检查：创口缝合前，多次通过膝关节伸曲旋转运动，检查髌骨能否稳定于滑车沟内。

4.4 并发症

      长期髌骨脱位的并发症主要有：前十字韧带断裂、退行性关节疾病、关节炎、关节积液、软骨磨损缺失、滑车沟凹凸不平、关节僵硬、肌肉萎缩、肌肉伸缩疼痛、关节僵持、股骨及胫骨变性弯曲。本试验研究中发现4例犬有并发症，分别是关节僵硬、骨赘生成、髌骨萎缩、软骨磨损、软骨变性。并发症的出现増加了手术的难度，此外术后恢复也较绶慢。

      修复术亦有并发症：前十字韧带断裂、退行性关节疾病、关节炎、关节积液、软骨磨损缺失或并行、滑车沟凹凸不平肌肉萎缩、肌肉伸缩疼痛。本研究试验犬中，有3例有并发症，如前十字韧带断裂、关节软骨磨损变性、关节伸展疼痛。有一例阿拉斯加犬采取囊外“8”字人工韧带抗旋转术，但术后随着膝关节的伸展运动人工韧带会摩擦肌肉组织疼痛，术后63d内患肢严重悬跛，二次手术移除人工韧带线，但外侧肌肉组织重建起到抗旋转的作用，膝关节旋转角度正常，无髌骨脱位现象。